[아이팜뉴스] 건강보험심사평가원이 상급종합병원, 종합병원, 한방병원, 치과대학부속치과병원을 대상으로 양전자단층촬영(PET) 등 19항목에 대해 실시한 2016년 선별집중심사 결과 국민의료비 1764억원이 절감됐다.

2016년 선별집중심사 19개 항목 중 18개 항목이 진료행태가 개선됐고, 적정진료를 통해 청구량 감소로 절감된 사전예방금액은 1373억원으로 심사조정액(391억원)보다 큰 것으로 나타나 의료기관 스스로 개선해 얻은 절감효과가 더 큰 것으로 나타났다.

심평원은 상급종합병원, 종합병원, 한방병원, 치과대학부속치과병원의 2016년 심사결정자료를 대상으로 19개 대상항목에 대해 선별집중심사 전(2015년)·후(2016년) 심사실적 자료를 비교·분석했다.

2016년 대상 항목은 19개 항목으로 △진료비 증가가 우려되는 황반변성 치료제, 중재적 방사선 시술 등 7개 항목 △사회적 이슈인 갑상선 수술, 향정신성의약품 장기처방 등 4개 항목 △심사 상 관리가 필요한 뇌자기공명영상진단(Brain MRI), 삼차원 CT 등 8개 항목이다.

2016년도 선별집중심사 항목의 청구건수는 396만건, 청구금액은 2조2387억원으로 2015년에 비해 청구건수는 약 24.1% 증가, 청구금액은 26.8% 증가했다. 이는 항목 확대(2015년 18항목→2016년 19항목) 뿐만 아니라 진료비 증가가 큰 항목이 반영됐기 때문인 것으로 분석된다.

2016년도 선별집중심사를 통해 19개 항목 중 18개 항목이 적정진료 목표 수준을 달성했으며, 진료행태개선율은 72.2%로 2015년(68.4%) 대비 3.8%p 증가했다.

그 중 진료행태 개선율이 가장 높은 항목은 ‘TNF-α inhibitor제제’로 청구건수 증감률이 연평균 대비 감소해 목표달성 및 87.1%의 진료행태 개선을 보였으며, 이는 사전예고와 집중관리로 인한 효과 때문인 것으로 보인다.

반면 뇌 자기공명영상진단은 적정진료 유도 노력에도 불구하고 청구건수가 전년 대비 4.7%p 증가해 목표를 달성하지 못했다. 이는 고시 개정으로 산정특례 대상인 희귀난치질환, 결핵으로 인정 범위가 확대됨에 따라 청구 건수와 금액이 증가했기 때문인 것으로 분석된다.

한편 올해부터 종합병원 심사업무가 9개 지원으로 이관됨에 따라 심평원 본원은 상급종합병원을 대상으로 심사업무를 수행하고 있다.

이에 따라 올해 선별집중심사도 상급종합병원에 특화된 항목을 대상으로 운영하고 있으며, 본·지원간 심사의 일관성을 높이기 위해 종합병원 선별집중심사항목 중 8개 항목을 공통항목으로 선정해 운영하고 있다.

심평원 유명숙 심사실장은 “2016년 선별집중심사 운영 결과 선별집중심사를 시작한 2007년 이래 최고의 성과를 달성했다”며 “이는 요양기관 스스로 진료행태를 개선하기 위한 노력의 결실이며, 앞으로도 심평원은 적정진료를 위한 요양기관의 노력을 지원하는데 최선을 다할 것”이라고 전했다.