[아이팜뉴스] 올해 건강보험이 출범 40주년을 맞는다. 그럼에도 불구하고 보건의료 대변혁의 시기에 즉응하고 국민의료 질 향상을 견인해야 하는 건강보험이 더 이상 한계점에 다다랐다는 의견이 팽배하다.

이러한 건강보험 체계를 질적으로 개선하기 위한 정책 토론회가 25일 국회에서 열렸다.

‘국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향’을 주제로 열린 토론회는 새 정부 출범을 맞아 국민의 보건의료 질을 향상하기 위한 정책 패러다임 전환 방향을 모색하기 위해 마련됐다.

이날 김윤 서울대 의대 교수는 ‘가치기반 심사평가체계로의 패러다임 전환 전략’이라는 주제발표를 통해 건강보험심사평가원의 자기반성을 요구했다.

심평원이 의료의 질을 높이고, 효율성을 올리기 위한 수단이 돼야 하는데도 해가 갈수록 덩치만 방대할 뿐만 아니라 이러한 생각을 가진 임직원조차 많지 않다는 게 보건의료계의 대체적인 시각이다.

김 교수는 ‘심사-평가-의료 질과 효율성’이 맞물려 가야하는 것이 심평원의 바람직한 모습이지만, 현실은 그렇지 않다고 지적한다. 이를테면 ‘살림을 하면서 푼돈은 엄청 아껴 쓰면서 목돈은 제대로 쓰지 못한다’고 비유했다.

김 교수는 그 단적인 예로 먼저 ‘불명료한 심사기준과 무리한 삭감’을 꼽았다. 1차 심사에서 이의신청 인정율이 52%나 돼 첫 번째 심사가 적정하지 못함을 의미한다고 밝혔다.

또 ‘일관되지 않은 심사 결과’도 문제로 지적됐다.

이와 함께 누가 심사했는지 심사자가 불분명하고, 진료비 조정 사유 또한 불분명해 ‘투명하지 않은 심사 과정’도 도마 위에 올랐다.

특히 최신 의학적 근거에 부합하지 않는 심사 기준으로 유연하지 못하다는 지적까지 받고 있다.

이에 김 교수는 의사 중심의 의무기록 기반 심사로 전환해야 한다고 제시했다. 즉 청구명세서 기반에서 의무기록 기반으로 바뀌고, 청구건 단위 심사가 진료분야 단위 심사로 전환돼야 하며, 심사기준 개편이 전제돼야 한다는 것이다.

그러면서 김 교수는 ‘가치’에 근거한 심사-평가의 연계가 무엇보다 중요하다고 역설했다.

김 교수는 “목표와 지표가 명확치 않다”면서 “이러한 얘기를 3년 전에 연구용역을 받으면서 했으나 3년 후 지표 개발이 한 개도 없다. 3년의 세월은 허송한 것”이라고 말했다.

현재 평가의 문제점으로 의사 및 병원을 소외시키고 있다며 의료 질 향상 기전을 강조했다.

아울러 전문가 중심으로 평가지표 관리의 독립성과 전문성 확보를 주장했다.

결론적으로 김 교수는 심평원의 거버넌스가 바뀌어야 할 때라며 기획단계에서 전문가들이 오너십을 갖고서 평가할 수 있도록 해야 한다고 말했다.

양승조 국회 보건복지위원회 위원장도 “국민들을 대상으로 한 건강보험제도 만족도 조사에 따르면 ‘만족’ 비율은 43.3%로 나타났으며, 47.7%는 ‘더 많은 보험료를 지불하더라도 더 많은 보험 혜택이 필요하다’고 응답한 것으로 조사됐다”고 밝혔다.

양 위원장은 “국민들이 우리나라 의료제도나 정책에 대해 전반적으로 잘 갖춰져 있다고 생각하고 있지만, 동시에 부족한 부분에 대한 개선요구 역시 강하게 있다는 것을 알 수 있다”고 지적했다.

심평원 상임감사 출신인 더불어민주당 전혜숙 의원도 “심평원은 그동안 대내외적으로 많은 요구사항에 직면해 왔다”면서 “진료비 심사 및 평가 결과에 대한 의료계의 문제제기가 지속되는 등 현장 수용성이 부족한 점, 건강보험 보장성 강화 요구에 따른 재정건전성 담보를 위한 기관의 역할, 그리고 제가 입법한 의료법 개정안의 주요 내용인 비급여 진료비용 공개 및 관리 등 실로 많은 분야에 있어서 심평원의 기능과 역할이 요구되고 있다”고 질타했다.

양 위원장은 “건강보험 진료비, 급여비 증가와 함께 노인의료비 증가 등과 같은 향후 여건 변화에 따라 건강보험 재정안정성은 더욱 위기이다”며 “소비자 측면에서의 불필요한 의료서비스 이용 억제, 공급자 측면에서의 진료비 지불제도 개편, 의료장비 등 의료자원에 대한 공급을 최적화해 진료비를 적정화하는 방법 등의 논의가 필요하다”고 말했다.

정형선 연세대 보건행정학과 교수는 △건보급여비의 지출 증가를 완화시켜야 하고 △보장성 수준은 계속 높여가야 하며 △국고 지원의 안전성을 높여야 하고 △추가적 재원 확보방안을 강구해야 하며 △행위별수가제 일변도에서 정교한 혼합적 지불제도로 개편돼야 한다고 일침을 놨다.